Praxis für personbezogene Psychotherapie
Praxis für personbezogene Psychotherapie

Was ist Kostenerstattung auf Grund von Systemversagen?

Das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Versicherung
Alle Versicherten in den gesetzlichen Versicherungen sind erst einmal nach dem Sachleistungsprinzip versichert. Das bedeutet, dass sie, wenn sie krank sind, mit ihrer Versichertenkarte zu einem Vertragsversorger (z.B. Arzt, Klinik oder Psychotherapeut mit Kassenzulassung) gehen können und dort die Sachleistung: "medizinische oder psychotherapeutische Hilfe" bekommen.

freiwillige Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte nach §13, Absatz 2, SGB V

Seit Anfang 2004 ist auch ein Kostenerstattungsprinzip (SGB V, §13, Absatz 2) möglich, zu dem sich der Patient freiwillig entscheidet. Die Mindestdauer beträgt 1 Jahr. Mehr Informationen finden sie z.B. bei Wikipedia zum Thema Kostenerstattung
Zwar bekommt der Patient dann eine Privatrechnung - deren Umfang in der Regel nicht ganz von der gesetzlichen Krankenversicherung zurückerstattet werden, es fällt also immer ein Eigenanteil an - hat aber keine freie Arzt-, Psychotherapeuten- und Klinik-wahl.
Als Behandler kommen immer noch nur Vertragsversorger (mit Kassenzulassung wie beim Sachleistungsprinzip) in Frage.

Kostenerstattung wegen Systemversagen nach §13, Absatz 3, SGB V

Unabhängig davon, ob Sie gesetzlich nach dem Sachleistungsprinzip oder dem freiwilligen Kostenerstattungsprinzip versichert sind, können Sie in die Situation kommen, dass Sie dringend eine Behandlung brauchen, aber keinen Platz bei einem Vertragsversorger (mit Kassenzulassung) finden.
Dann kann §13, Absatz 3 des Sozialgesetzbuches V bedeutsam werden. Darin heißt es: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen [...] und sind dadurch Versicherten für selbst beschaffte Leistungen Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Diese Form der Kostenerstattung greift also immer dann, wenn kein Vertragsversorger in einem angemessenen Zeitrahmen eine Behandlung anbieten kann, obwohl diese notwendig ist.
Da gerade in Bezug auf das psychotherapeutische Angebot in der Region eine gravierende Unterversorgung besteht, kann es also durchaus sein, dass sie bei den zugelassenen Kollegen Wartezeiten von mehr als 6 Monaten in Kauf nehmen müssen. Dies ist aber bei den wenigsten Störungsbildern vertretbar.
Die Überprüfung, ob eine Unterversorgung vorliegt, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur dann durchgeführt, wenn ein schriftlicher Antrag auf Kostenerstattung eingereicht wird. Auch wenn Sie im Vorfeld telefonisch von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter die Information bekommen, dass eine Kostenerstattung grundsätzlich nicht möglich ist, muss Ihr schriftlicher Antrag auf Kostenerstattung trotzdem geprüft werden. Vielleicht liegt es an dem Wort: "grundsätzlich". Denn grundsätzlich ist die Kostenerstattung tatsächlich nicht vorgesehen. Sie soll nur bei Systemversagen zum Einsatz kommen. Und das kann immer nur im Einzelfall geprüft werden. So wird auch dann Ihr "Einzelfall" überprüft, da sich vielleicht doch ein Vertragsversorger findet, der zufälligerweise gerade einen Platz frei hat. Dann liegt kein Systemversagen vor und Ihr Antrag auf Kostenerstattung wird abgelehnt. (Immerhin haben Sie dann sofort einen Therapieplatz, wenn auch nicht bei mir).
Der Antrag auf Kostenerstattung ist ein rein formaler Akt. Es macht keinen Sinn, persönliche Dinge über Ihr Kind in den Antrag zu schreiben. Ganz gleich, wie groß das Leid Ihres Kindes ist, es wird nur entschieden, ob
  • die Leistung überhaupt notwendig ist (ärztliche Bescheinigung notwendig).
  • wirklich kein Vertragsversorger zur Verfügung steht.
  • die Qualifikation des selbst gewählten Behandlers (in dem Fall ich) ausreicht.
Wie Sie diese Rahmenbedingungen nachweisen können, erfahren Sie in einem persönlichen Gespräch mit mir. Außerdem liegt dem Teil des Kostenerstattungsantrags, den ich für Sie fertig mache, ein Anschreiben bei, in dem die Vorgehensweise noch einmal ausführlich erläutert ist.

Wichtig:
Wenn ich eine psychotherapeutischen Behandlung durchgeführe UND eine Kostenzusage von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse vorliegt UND eine Abtretungserklärung von Ihnen vorliegt, gilt: Die Behandlung wird immer so abgerechnet, dass sie vollständig von Ihrer Kasse erstattet wird! Es entstehen Ihnen dann also keine weiteren Kosten.

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Psychotherapeutische Praxis Dirk Spicker-Biundo, Eberhardstr. 21, 54290 Trier